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2017年10月07日

指保險經紀沒通知改條款
婦割瘤無睇AIA指定醫生不獲賠

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【本報訊】一宗醫療索償個案揭發AIA友邦保險涉更改投保人求醫程序規定,有投保人入院診治後向保險經紀查問,經紀稱須經AIA指定醫生診斷,評估是否有入院需要,否則AIA很大可能拒絕賠償。投訴人直斥AIA剝削其選擇醫生權利,亦不滿AIA並無預先通知及獲其同意。AIA拒絕評論個案,但在昨日報道曝光後發出內部文件,表示客戶可選擇自己的醫生,又稱沒更改保險契約。
記者:謝明明

投訴人周先生的太太於2011年向AIA購買一份醫療保險,去年按醫生意見,入院切除30多粒良性鱗狀乳頭狀瘤,向AIA索償約1.7萬元醫療費用,但AIA拒賠,他遂入稟小額錢債審裁處追討賠償。
他其後向相關AIA保險經紀查詢,始得悉AIA修改投保人求醫就診程序規定;投保人求醫,須先致電AIA賠償部解釋病情,AIA會安排投保人到指定醫生診斷,評估是否有需要入院,若有入院需要,AIA會安排投保人入院,並先代投保人付款,「經紀話如果投保人搵自己醫生而入院治療,保險公司好大機會唔批賠償」。
周先生聲稱從未收過AIA任何相關修改通知,他不滿AIA單方面修改,並無獲其太太同意,違反合約精神,亦批評AIA此舉剝奪投保人選擇醫生的權利。

AIA昨發信:沒更改保險契約

AIA回覆稱,由於個案正於小額錢債審裁處進行聆訊,公司不會作出任何評論。但發言人引述昨日發給客戶的信件補充指,客戶可選擇自己的醫生獲取醫療服務,而不論是由醫療網絡醫生或客戶自己的醫生提供服務,AIA均會就每一個案的相關保單條款審核,作出合理及慣常,並符合醫療所需的賠償,AIA並沒有就保險契約作出更改。
信件又稱,為令客戶可以更加準確地計劃他們的治療安排,AIA提供「預先批核服務」和「出院免找數服務」,鼓勵客戶在進行醫療程序前致電AIA的「預先批核服務」,查詢將進行的治療在保單中受保障的範疇以及預估的索賠金額。
香港醫學會義務秘書、外科醫生林哲玄批評,保險公司限制客戶只可看指定醫生,剝奪病人選擇醫生權利,「若冇選擇,你就去醫管局囉,仲使乜搵私家醫生?」他稱,若投保時保險公司並無講清楚須到其指定醫生診斷評估病情,令投保人以為可以搵自己信任的醫生診治,「到頭來你(保險公司)竟然話唔得,要睇你指定嘅張三李四,明顯係搵笨啦!」他指,醫生永遠要尊重病人意願,「如果病人被迫去睇一個唔信任嘅醫生,都唔係好事」。

業界:入院前宜先通知經紀

香港保險業總工會理事長張偉良指出,保單有否規定投保人須到指定醫生診斷及評估,每間保險公司的條款不同。但他認為投保人在入院治療前,宜先通知保險經紀,若保險公司更改相關賠償條款,保險經紀有責任通知投保人,有助減低投保人與保險公司的誤解。
他又表示,保險公司為保障利益,在保單條款會列明若有更佳賠償方式,保險公司可作出修改,一般會發信、電郵或短訊等通知投保人,並不需要獲投保人同意才可落實。他認為若投保人需提出索償,宜直接致電保險公司查詢,「如果你唔去問清楚保險公司嘅賠償情況,又假如保險公司喺內部嘅賠償(程序)又有改變,而本身又已通知咗客戶,最終索償可能同你嘅期望會有偏差」。
保險業監管局回覆稱,不會評論個別個案,但補充指,保單是保單持有人與保險公司之間的私人合約,雙方均須遵守保單條款,而保監局權力和職責則主要是監管保險公司的財政狀況,以及確保它們遵守《保險業條例》的規定。
保監局續稱,如保單持有人與保險公司就個人保險有索償爭議,可考慮向保險索償投訴局提出投訴。該投訴局是由保險業設立的獨立組織,負責處理在個人保單下提出申索所引起的糾紛。如保單持有人對保險公司處理其個案方法感到不滿,亦可考慮向保監局反映。保監局會在《保險業條例》的權責下,檢視有關保險公司處理投訴手法。

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